
TEL. 03-3635-8999
〒130-0022 東京都墨田区江東橋4-16-10 
    ハミング錦糸町ビル3階
1.  お名前(姓名)            2. 生年月日
3.     
ご職業                            4. 国籍
5.     
パスポート番号                  6. インドネシアでの滞在先(ホテル名/住所)
7.     
ご搭乗便名                  
                  8. インドネシア到着日
9.     
ご同行者の数(本人を除く)        10. a−携帯荷物の総数
                                 
                    b−別送荷物の総数 
11.  質問:下記の物を持っていますか?
該当する場合は Yes の欄、該当しない場合は
No の欄にチェックを入れてください。
(ア)  動物、魚類、植物(動物製品、魚類製品、野菜製品を含む)。
(イ)  
麻薬類、向精神薬、前駆物質、医薬品、小火器、空気銃、刃物類(刀、ナイフ等)、弾薬、爆発物、ポルノグラフィ。
(ウ)  1億インドネシアルピア以上の現金または無記名譲渡可能証券、または相当外貨。
(エ)  旅客1人につき紙巻きタバコ200本以上、葉巻25本以上またはきざみタバコ100g以上、また、アルコール飲料1Lを超える量。乗務員1人につき紙巻きタバコ40本以上、葉巻25本以上またはきざみタバコ40g以上、また、アルコール飲料350mlを超える量。
(オ)  商業用商品(販売品、商品サンプル、産業用品、または携行品とは見なされないもの)。
(カ)  
乗務員1人につき50米ドル、旅客1人につき250米ドルまたは1家族につき1,000米ドルを超えるインドネシアへ持ち込む外国製品で、インドネシアを離れる際に持ち帰らないもの。
12.  サイン
13.  日付(日/月/年)